Rambler's Top100
Вертебрологи.ру - Заболевания позвоночника и лечение позвоночника
для профессионалов
ВХОД регистрация




клинические случаи




Вы можете записаться
на консультацию
к нашим специалистам
Ежедневно с 8.00 до 23.00
по телефонам

+7 916 115 20 06
+7 903 975 53 25

по электронной почте: medagent@yandex.ru.

Записаться на МРТ можно в центрах МРТ исследований



СТАТЬИ
размер шрифта 

Целеполагание как инструмент улучшения качества лечения дегенеративной болезни поясничного отдела позвоночника

14.10.2010

Актуальность работы. В последнее время возросла важность целеполагающего подхода в оказании медицинской помощи, что предполагает формулировку лечащим врачом и пациентом определенных целей, поставленных перед лечением, а затем оценку степени их достижения на различных этапах лечения. Для вертебрологии очень важна замена проблемно-ориентированного на целеполагающий подход [3] в лечении больных. Методы оперативного лечения заболеваний позвоночника постоянно совершенствуются, предложено множество конструкций для коррекции патологической ситуации, поэтому   оценка эффективности хирургического лечения стоит в вертебрологии наиболее остро, особенно в правильном выборе методики оценки эффективности проведенного лечения. Именно для этого и нужна медицина, основанная на достижении целей, каждая из которых индивидуальна для каждого больного. Для определения значимости изменений, связанных с лечением, Kiresuk T.J., Sherman R.E. [4] в 1968 году предложили шкалу достижения целей (ШДЦ). В отечественной литературе нет ссылок на опыт применения данной шкалы в вертебрологии для оценки эффективности проведенного хирургического лечения, поэтому проведенное нами исследование является актуальным и своевременным.



Цель исследования – определить эффективность оценки исходов оперативного лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника с помощью разработанной нами Шкалы Достижения Цели.



Материалы и методы. Нами проведен анализ исходов оперативного лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника различными методами 86 пациентов в 2006-2008 годах. Распределение больных по методу операции представлено в таблице 1.




Таблица 1.

Распределение больных по методу операции


Метод операции

Количество больных

Микродискэктомия

28

Дискэктомия с фиксацией позвоночных сегментов

18

Чрескожная лазерная дискэктомия

8

Радиочастотная деструкция фасеточных нервов (РЧД)

32



При компрессии корешков экструзией диска L4-5, L5-S1 выполнялась микродискэктомия на соответствующем уровне, при наличии протрузии диска L4-5 проводилась чрескожная лазерная дискэктомия, при стенозе позвоночного канала, наличие оссификатов задней продольной связки поясничных позвоночных сегментов выполнялась декомпрессивная геми- или ламинэктомия с последующей транспедикулярной фиксацией позвонков. Радиочастотную деструкцию фасеточных нервов мы осуществляли с целью денервации позвоночных сегментов при артрозе межпозвонковых суставов поясничных позвонков.

Для определения исхода заболевания нами была разработана оригинальная Шкала Достижения Цели лечения вертеброгенной поясничной боли, которая включает 10 целей с возможными вариантами ее достижения (таблица 2). После ознакомления пациентов с целями лечения им выполнялось хирургическое вмешательство по соответствующим показаниям. Через неделю после окончания срока нетрудоспособности, а также через год после операции проводилась оценка степени достижения целей лечения. Основное отличие ШДЦ от других методов оценки заключается в том, что пункты и баллы этой шкалы определяются при участии самих респондентов [5]. Шкала позволяет отслеживать множество целей, и, что самое главное, содержит формулу для вычисления общего стандартного балла. ШДЦ представляет таблицу, в которой каждая из целей оценивается по 5-ти бальной системе. Процесс заполнения таблицы состоит из шести этапов [2, 6, 7]:

1 этап – выбор категории целей. Правильное формулирование целей лечения позволяет врачу соотносить рекомендуемый план лечения с желаемыми результатами. Понимание процесса постановки целей может способствовать совершенствованию работы клинициста, выявлению потенциальных причин конфликтов целей и поиску возможностей целенаправленного обсуждения общих задач. Сам процесс постановки целей оказывает позитивное влияние на поведение людей, увеличивает продуктивность труда и повышает удовлетворенность от проделанной работы. В рамках ШДЦ выбираются, как правило, от 3 до 5 целей. Выбирать следует те цели, которые связаны с планированием медицинской помощи. При возникновении в ходе лечения новых целей, их можно добавить.
2 этап - Взвешивание (ранжирование) целей. Суть этого необязательного этапа заключается в возможности присвоения категориям целей субъективного веса, который отражает важность целей. Присвоение весовых коэффициентов может быть важно с клинической точки зрения; если такое значение не просматривается, то данный пункт может быть пропущен без всякого ущерба для ШДЦ.
3 этап - Выбор временного интервала для последующего контроля. На данном этапе необходимо определить тот интервал времени, на котором оценивается достижение целей. Он может быть разным, но, как правило, он одинаков для всех целей.
4 этап - Формулировка ожидаемых результатов. Наиболее вероятный результат, ожидаемый в случае эффективности лечения или вмешательства, обозначается как «0» и располагается в центре контрольной таблицы. Степень достижения должна быть наглядной, описательной и объективной. Сравнительных формулировок, например, «лучше», «повысилось» и т.д., следует избегать. Шкала лучше всего работает при оценке исходов, а не процессов или процедур, которые используются для достижения этих исходов. Поэтому такие «процедурные цели», как «пройти компьютерную томографию», следует избегать.
5 этап - Заполнение других уровней шкалы. Оставшиеся уровни целей заполняются в графах соответствующих целей. Там указываются возможные результаты: «гораздо хуже, чем ожидалось» (-2), несколько хуже, чем ожидалось (-1), несколько лучше, чем ожидалось (+1), и гораздо лучше, чем ожидалось (+2). Как и для самого вероятного результата, критерии достижения данных целей должны быть объективными и наглядными. Цели разных уровней не должны пересекаться, и быть легко оцениваемыми в баллах. Если сложно представить лучше результат, чем на уровне «0», уровни «+1 и «+2» могут быть шкалированы как достижение того же уровня, но с меньшим временем или меньшими затратами.
6 этап - Контроль. На этом этапе производится оценка больного по уровню достижения целей. Достигнутый статус обычно отмечается звездочкой, а начальный оценочный уровень - галочкой.

Таблица 2.
Шкала достижения целей



Проверьте, обсудили ли врач и пациент шкалу в деталях

Да____ Нет____

Да____ Нет____

Да____ Нет____

Достижение
целей и уровни

Цель 1 (wi =10)
<Снижение интенсивности боли – требуется ли прием анальгетиков?

Цель 2 (wi =9)
Снижение интенсивности боли – по шкале болевого аудита

Цель 3 (wi =8)
Клинический эффект – динамика неврологической симптоматики

Наихудший результат терапии  (-2)

Постоянно

> 35 баллов

Прогрессирование неврологической симптоматики

Меньший успех терапии, чем ожидалось (-1)

Часто

26-35 баллов

Неврологическая симптоматика не изменилась

Ожидаемая степень успеха терапии (0)

Иногда

15-25 баллов

Уменьшение симптомов натяжения нервов при отсутствии изменений в чувствительной, двигательной, рефлекторной сферах

Больший, чем ожидалось, успех терапии, (+1)

Нет

6-14 баллов

Частичный регресс неврологической симптоматики в чувствительной, двигательной, рефлекторной сферах

Наибольший ожидаемый успех терапии(+2)

Я не помню когда покупал анальгетики для себя

0-5 баллов

Полный регресс неврологической симптоматики




Таблица 2 (продолжение)


Проверьте, обсудили ли врач и пациент шкалу в деталях

Да____ Нет____

Да____ Нет____

Да____ Нет____

Достижение
целей и уровни

Цель 4 (wi =5)
Функция
Боли в спине/ноге мешают ухаживать за собой

>Цель 5 (wi =6)
Удовлетворенность лечением

>Цель 6 (wi =1)
Длительность стационарного лечения

Наихудший результат терапии
(-2)

Часто

Не удовлетворен

>7 дней (РЧД)
>12 дней (микродискэктомия)
>21 дня (фиксация)
>8 дней (лазерная дискэктомия)

Меньший успех терапии, чем ожидалось (-1)

Иногда

Не совсем удовлетворен

3-7 дней (РЧД)
9-12 дней (микродискэктомия)
15-21 дней (фиксация)

6-8 дней (лазерная диск-эктомия)

Ожидаемая степень успеха терапии (0)

Нет, но я стараюсь быть осторожным в движениях

Удовлетворен

3 дня (РЧД)
7-8 дней (микродиск-эктомия)
14 дней (фиксация)
5 дней (лазерная диск-эктомия)

Больший, чем ожидалось, успех терапии, (+1)

Нет, я часто забываю об осторожности

Эффект от лечения превзошел мои ожидания

1-2 дня (РЧД)
6 дней (микродиск-эктомия)
10 дней (фиксация)
3 дня (лазерная диск-эктомия)

Наибольший ожидаемый успех терапии(+2)

Нет и я забыл о болезни

Я выздоровел

амбулаторно (РЧД)
4-5 дней (микродиск-эктомия)
7 дней (фиксация)
амбулаторно (лазерная дискэктомия)




Таблица 2 (продолжение)


Проверьте, обсудили ли врач и пациент шкалу в деталях

Да____ Нет____

Да____ Нет____

Достижение целей и уровни

Цель 7 (wi =2)
Инвалидизация

Цель 8 (wi =4)
Функциональная активность на работе

Наихудший результат терапии (-2)

Я не работаю, т.к. получил инвалидность

Из-за вынужденного снижения двигательной активности я ищу другую работу

Меньший успех терапии, чем ожидалось (-1)

Я получил инвалидность с правом трудиться

Я стал менее активным, стараюсь ограничивать физическую нагрузку на работе (не поднимать тяжести, больше сидеть и т.д.)

Ожидаемая степень успеха терапии (0)

Я вернулся на прежнее место работы, временно мне созданы облегченные условия труда

Я выполняю прежний объем работы (как и до болезни)

Больший, чем ожидалось, успех терапии, (+1)

Я вернулся на прежнее место работы, на прежнюю должность

Я стал выполнять больший объем работы по сравнению с периодом до болезни

Наибольший ожидаемый успех терапии (+2)

Я без опаски двигаюсь, поднимаю тяжесть, берусь за любую работу

Проведенная операция не влияет на мою двигательную активность на работе




Таблица 2 (продолжение)


Проверьте, обсудили ли врач и пациент шкалу в деталях

Да____ Нет____

Да____ Нет____

Достижение целей и уровни

Цель 9 (wi =3)
Функциональная активность в быту

Цель 10 (wi =7)
Длительность в/нетрудоспособности

Наихудший результат терапии (-2)

Я не могу без посторонней помощи выполнять обычную домашнюю работу

>21 дня - РЧД
>3 месяцев – микродискэктомия
>3 месяцев – фиксация
>2 месяцев – лазерная дискэктомия

Меньший успех терапии, чем ожидалось (-1)

Я выполняю домашнюю работу в сокращенном объеме, т.к. некоторые движения вызывают появление боли в спине/ноге

7-21 день - РЧД
2-3 месяца – микродискэктомия
2-3 месяца – фиксация
1-2 месяца – лазерная дискэктомия

Ожидаемая степень успеха терапии (0)

Я самостоятельно выполняю прежнюю домашнюю работу

5-7 дней - РЧД
2 месяца - микродискэктомия
2 месяца – фиксация
1 месяц – лазерная дискэктомия

Больший, чем ожидалось, успех терапии, (+1)

Я работаю дома, на приусадебном участке без ограничений

2-4 дня - РЧД
1-2 месяца – микродискэктомия
2-3 месяца – фиксация
3-4 недели – лазерная дискэктомия

Наибольший ожидаемый успех терапии(+2)

Я забыл о болезни, занимаюсь спортом

без листа нетрудоспособности - РЧД
<1 месяца – микродискэктомия
<1 месяца – фиксация
<3 недель – лазерная дискэктомия



При одинаковом весе целей общий балл можно определить по специальной таблице [1] (по горизонтали в таблице указано количество целей, по вертикали сумма набранных баллов, на пересечении вертикали и горизонтали – общий балл ШДЦ).
Если пациентом присваивались веса целей (как показано в таблице 2), то степень достижения цели (Т) оценивалась по формуле:
Т = 50+ ,
где wi - вес, соответствующий цели i,
xi - числовое значение достигнутого уровня цели i (от -2 до +2).
Интерпретация полученных данных по ШДЦ:
Т=50 – пациент достиг запланированной цели лечения,
Т < 50 – цель лечения не достигнута,
Т > 50 пациент превысил уровень достижения цели.<
Клинические примеры для иллюстрации вычисления коэффициента степени достижения цели:
1. Больной М., 56 лет. По поводу экструзии диска L5-S1 проведена операция микродискэктомия. Данные Шкалы достижения целей: цель 1: +1, цель 2: +2, цель 3: +1, цель 4: 0, цель 5: 0, цель 6: -1, цель 7: 0, цель 8: 0, цель 9: 0, цель 10: 0
Сумма баллов = +2
Балл Т, вычисленный по таблице 3 = 53,3
Вычисление по формуле: 10
(wiхi) = 10(1 • 10 + 2 • 9 + 1 • 8 + 0 • 5 + 0 • 6 +
                                                              -1 • 1 + 0 • 2 + 0 • 4 + 0 • 3 + 0 • 7) = 350
0,7 wi2 = 0,7(1 + 4 + 9 + 16 + 25 +36 + 49 + 84 + 81 + 100) = 269,5
0,3 (wi )2 = 0,3 • 552 = 907,5 
Таким образом, Т = 50 + 10,2 = 60,2
Следовательно, пациент значительно превысил уровень достижения цели лечения (60,2>50). 
Клинический пример 2.   Больной Е., 45 лет. По поводу; протрузии дисков L3-4-5 проведена операция чрескожная лазерная дискэктомия L3-4-5.
Шкала достижения целей: цель 1: -1, цель 2: 0, цель 3: -2, цель 4: -2, цель 5: -2, цель 6: -2, цель 7: -2, цель 8: -2, цель 9: -1, цель 10: -2
Сумма баллов: -16
Т = 50 +  = 47,7

Заключение: пациент не достиг цели лечения.
Нами было проанализирован уровень достижения целей лечения у всех прооперированных пациентов через год после операции. Результаты представлены в таблице 3. Наихудшие результаты были отмечены в группе больных, которым выполнена радиочастотная деструкция фасеточных нервов. В группе после микродискэктомии и лазерной дискэктомии отмечено по одному случаю, когда не была достигнута цель лечения. После РЧД у 37 % пациентов болевой синдром рецидивировал и возникла необходимость в повторной манипуляции.
Таблица 3.
Уровень достижения цели лечения у оперированных больных в динамике.


Категории больных

Метод операции

Микродискэктомия

Фиксация

Лазерная дискэктомия

РЧД

Достигшие цели лечения

Кол-во

27

18

7

20

Сред.балл Т

59+3

54+4

51+2

51+2

Не достигшие цели лечения

Кол-во

1

0

1

12

Сред.балл Т

47

0

45

>47+2




Обсуждение.
До последнего времени понятие «цели лечения» не входило в достаточной мере в клиническую практику. Видимо, это объясняется тем, что цели лечения трудно формулируются, а врачи не имеют соответствующего опыта. Врачи хирургических специальностей зачастую не могут сформулировать цели предстоящего оперативного вмешательства, или их формулировки расплывчаты и носят формальный характер.

Анализ значения компонентов принятия решения о лечении больного дает основания выделить в качестве главного «цели лечения», так как именно этот компонент решающим образом определяет содержание оказываемой пациенту медицинской помощи и служит критерием ее эффективности. Другие компоненты, являясь совершенно необходимыми, играют, по сути, подсобную роль.

Понятие «цели лечения» может рассматриваться в клинической практике в качестве системообразующего фактора. Применение этого понятия должно освободить врача от неоправданно большой свободы в выборе методов лечения и настойчиво подвести его к назначению адекватного клинической ситуации и научнообоснованного метода лечения.

Цели, определяемые как «внутреннее представление желаемого результата», являются основой мотиваций человеческого поведения. Цель - это объект и направление действий, синоним слов: задача, объект, устремление, намерение, замысел, итог, желаемый результат. Хотя вопрос о постановке целей в медицинской литературе рассматривается редко, опыт показывает, что формулировка целей должна стать основополагающим фактором планирования медицинской помощи и достижения намеченных клинических результатов.

Особое внимание следует обратить на то, что больных до операции необходимо знакомить с таблицей достижения цели. Это позволят пациентам психологически лучше настроиться на операцию и последующее восстановительное лечение и адекватно относиться к полученным в итоге результатам. ШДЦ может также быть использована как инструмент определения удовлетворенности пациента результатами проведенной операции. Можно обратить внимание, что Цель№1 (Снижение интенсивности боли – требуется ли прием анальгутиков?), Цель №4 (Функция. Боли в спине/ноге мешают ухаживать за собой?), Цель №5 (Удовлетворенность лечением), Цель №7 (Инвалидизация), Цель №8 (Функциональная активность на работе), Цель №9 (Функциональная активность в быту) практически напрямую оценивают результаты лечения с позиции пациента. В этой связи правомерен вопрос - как изменятся результаты лечения с учетом мнения пациента, если цели лечения были с ним обсуждены до операции? С этой целью мы сравнили результаты лечения двух групп больных, которым год назад была проведена микродискэктомия с целью устранения компрессии корешков грыжами дисков L4-5 или L5-S1. По предоперационной неврологической симптоматике группы практически не отличались друг от друга. В данные группы умышленно были включены больные, результат лечения которых по традиционной оценке был признан хорошим и отличным. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4.
Уровень достижения цели лечения оперированных (микродискэктомия) больных


 

Средний балл Т по общей ШДЦ (10 целей)

Средний балл Т по целям № 1, 4, 5, 7, 8, 9
(6 целей)

Средний балл Т по целям № 2, 3, 6, 10
(4 цели)

Группа больных без ознакомления с ШДЦ

58,47 + 7,20

56,93 + 7,70

58,82143 + 5,98

Группа больных, ознакомленная с ШДЦ

63,27 + 5,27

64,57+ 7,14

58,56429+ 6,12



Из таблицы следует, что в группе больных, заранее ознакомленных с целями лечения, средний балл Т был больше (63,27) по сравнению с другой группой (58,47). Интересно, что по объективным показателям, которые отражены в целях №2, 3, 6, 10 эти группы практически не различались (58,82 – 58,56), но по целям, характеризующим степень функциональной и болевой реабилитации (цели №1, 4, 5, 7, 8, 9), разница была весьма существенной (64,57 – 56,93). Из этого можно сделать вывод, что ознакомление пациентов с заранее поставленными целями лечения, существенно повышает степень удовлетворения полученным исходом операции не только врача, но и больного.

Конечно, не следует рассматривать ШДЦ как общее мерило исхода или состояния больного после вмешательства. Скорее ШДЦ является чувствительным способом улавливания изменений в состоянии больного, вызванных лечебным воздействием. Наш первый опыт применения ШДЦ позволил составить собственное мнение о данной методике, что позволило нам выявить ряд преимуществ и недостатков, которые приведены ниже:

Преимущества ШДЦ
1. Усиление мотиваций пациента, направленных на решение проблемы.
2. Улучшение взаимодействия разных специалистов и пациента.
3. Установление реальных планов пациента и персонала, связанных с лечением.
4. Одинаковое понимание лечебных целей пациентом и специалистами, вовлеченными в процесс оказания помощи пациенту.
5. Расширение участия пациента в лечебном процессе.
6. Увеличение удовлетворенности пациента.
7. Улучшение результатов лечения.

другие статьи: