Rambler's Top100
Вертебрологи.ру - Заболевания позвоночника и лечение позвоночника
для профессионалов
ВХОД регистрация






Лечебная физкультура




Вы можете записаться
на консультацию
к нашим специалистам
Ежедневно с 8.00 до 23.00
по телефонам

+7 916 115 20 06
+7 903 975 53 25

по электронной почте: medagent@yandex.ru.

Записаться на МРТ можно в центрах МРТ исследований



Блокады → Техника выполнения
размер шрифта 

Эпи(пери)дуральные блокады.

 

Эпидуральная (перидуральная) блокада – это блокада корешков спинномозговых нервов путем введения местного анестетика (возможно с глюкокортикоидом) в эпидуральное пространство поясничного или крестцового отдела позвоночника. Анестетик при этой блокаде подводится к корешковым нервам. В нашей стране принято называть эпидуральными блокадами введение лекарственных средств в эпидуральное пространство крестцового канала. В том случае, если врач пунктирует перидуральное пространство в поясничном отделе позвоночника, то блокада называется перидуральной. В иностранной литературе нет данной путаницы и обе блокады называются эпидуральными.

 


Желательно делать блокаду под контролем флуороскопа. Исследования показывают, что свыше 40% слепых (не проверенных флюороскопией) блокад может не достичь эпидурального пространства. Врач может ошибочно воспринимать положение иглы на неадекватной глубине в пенетрируемой ткани, особенно когда имеется большой слой мягких тканей.

 

 
Эпидуральное пространство высоко васкуляризовано и попадание иглы в сосудистое сплетение встречается нередко, несмотря на отсутствие крови при аспирации. Эпидуральное пространство – это узкое пространство между надкостницей позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой, которая изолирует эпидуральное пространство от полости черепа и от субарахноидального пространства спинного мозга. Само эпидуральное пространства заполнено рыхлой жировой клетчаткой.

 


Эпидуральные блокады - признанный метод лечения корешковой боли. В пользу их использования может свидетельствовать факт, что от 33 до 77% больных сообщали об уменьшении боли после этих блокад. Как и при любом вмешательстве, успех блокад зависит как от правильности технического выполнения процедуры, так и от правильного выбора больного, т.е. подбора показаний. Залогом успеха является правильное попадание в нужное место эпидурального пространства. Флюороскопическая визуализация и введение контрастного вещества значительно повышают попадание в цель.

 


Обезболивание от блокады обычно уменьшается через некоторое время. Некоторые клиницисты предлагают серию из 3-х эпидуральных блокад, не взирая на возвращение боли. Польза от этой серии не доказана, поэтому следует назначать периодичность манипуляций индивидуально в зависимости от клиники, состояния пациента, эффективности первой блокады. По некоторым данным рекомендуются делать не более 4-х эпидуральных блокад в год.

 
а). Каудальные, сакральные (крестцовые) блокады. Для проведения каудальной эпидуральной блокады игла помещается в hiatus sacralis возле верхнего края межягодичной складки и продвигается вперед в эпидуральное пространство. При этом желательно изолировать задний проход от места вкола иглы тампоном или салфеткой. Блокады в каудальное эпидуральное пространство обычно выполняются в положении больного лежа на животе или на боку с подтянутыми к животу ногами. Игла должна быть не менее 5-6 см. Сначала игла вводжится практически перпендикулярно коже в области выхода крестцового канала, затем иглу приводят к коже до 300 (почти горизонтально коже) и вводят в крестцовый канал на 5 см. Необходимо следить, чтобы из иглы не стал вытекать ликвор – в этом случае блокаду следует прервать. Убедившись, что игла стоит правильно, можно вводить лекарственные препараты. Можно вводить до 30 мл новокаина в сочетании с витаминами группы В и кортикостероидами. Если вводится достаточный объем, препарат распространяется вверх от каудальной части эпидурального пространства к поясничной. Но следует помнить, что большой объем может причинить интракраниальные осложнения от внезапной смены эпидурального давления и токсичности, если в качестве растворителя использовался местный анестетик. При флюороскопическом контроле можно отметить широко вариабельный hiatus sacralis, который очень редко может и отсутствовать. Даже в опытных руках слепая сакральная блокада неудачна в 40% случаев.


По данным литературы каудальный подход к эпидуральному введению препаратов предпочитается многими клиницистами, т.к. он имеет небольшой риск введения препарата в субарахноидальное пространство. Дуральный мешок обычно заканчивается между телами S1-S2. Этот вид введения также может быть удобен для блокады люмбосакральных корешков, когда трансламинарный (транслюмбальный) подход не может быть использован из-за предшествующих хирургических вмешательств, травм или врожденных отклонений от нормы.

б). Транслюмбарная блокада (в отечественной литературе перидуральная блокада) производится путем проведения иглы через интерламинарный промежуток между остистыми отростками, через межостистую и желтую связки в эпидуральное пространство. В противоположность этому, при парамедианном доступе игла в эпидуральное пространство направляется через междужковый промежуток точно сбоку от межостистой связки. Транслюмбарная эпидуральная блокада выполняется в положении больного лежа на боку, на животе или сидя.


После обработки кожи растворами антисептиков местным анестетиком инфильтрируется кожа между остистыми отростками L3-4, L4-5, L5-S1 (реже) позвонков. Выбор места блокады зависит от локализациипатологического процесса. Специальная игла для эпидуральной анестезии (с несколько загнутым и специфически заточенным концевым отделом) проводится между остистыми отростками. Можно пункцию делать и обычной длинной иглой (с мандреном или без), однако в этом случае от врача требуется особая осторожность. Введя иглу на глубину 2 см мы рекомендуем ввести в нее 1 мл местного анестетика так, чтобы в канюле иглы оставалась жидкость («симптом висячей капли»). Как только конец иглы проникает в эпидуральное пространство жидкость из иглы уходит (симптом «проглатывания капли»), т.к. давление в эпидуральном пространстве всегда ниже атмосферного (в среднем 50-100 вод.ст.).

Таким образом контроль за правильностью пункции выполняется следующим образом:
• из иглы не вытекает жидкость (кровь, ликвор, местный анестетик);
• введение шприцом местного анестетика в иглу идет легко, после отсоединения шприца от иглы в последней нет следов жидкости;
• возможен флуороскопический контроль.


Объем инъекции колеблется от 2 до 10 мл, включая 40 мг депо-медрола или 1-2 мл дипроспана, смешанных с лидокаином, новокаином и/или физраствором. В отечественной литературе иногда рекомендуют вводить до 40 мл 0,5% раствора новокаина.

 
Даже в опытных руках без флюоросцентноскопического контроля, более 20% попыток интерламинарных эпидуральных блокад оказываются неудачными из-за непопадания в эпидуральное пространство. В 9-10% случаев бывает пенетрация венозного сплетения, несмотря на то, что при аспирации кровь в шприце не обнаруживается.


в). Трансфораминальная или селективная блокада. Трасфораминальная или селективная эпидуральная блокада служит для доставки препарата непосредственно к нервному корешку, т.е. для избирательной блокады определенного нервного корешка. Эта процедура требует флюороскопической визуализации костных анатомических структур для точного направления иглы к цели. Введение контрастного препарата должно подтвердить нахождение в околокорешковой зоне.


Избирательная, трансфораминальная эпидуральная блокада проводится непосредственно вдоль люмбосакрального нервного корешка. Больной в положении на животе на флюороскопическом столе. Кожа над соответствующим участком обработана и обложена стерильными салфетками. Поясничные нервные корешки выходят из спинального канала под ножками дужек. Основание дужки хорошо визуализируется как на рентгенограммах, так и при флуороскопической поддержке. Поэтому концевой иглы должен быть направлен в этом направлении - ниже ножки дужки, но выше нерва. После пункции следует медленно ввести 1 мл контрастного вещества. Контраст должен распространится на периферию вдоль нервного корешка и центрально - вдоль ножки к эпидуральному пространству. Если трансфораминальная блокада используется как для диагностических, так и для лечебных целей, врач должен контролировать адекватное распространение препарата вдоль нервного корешка и предохранять от интенсивного распространения его на другие уровни. Для трансфораминальной блокады обычно используют небольшой объем 1-2 мл кортикостероида и 1-4 мл местного анестетика.

Если соответствующая оболочка нерва заблокирована и имеется адекватное распространение препарата вдоль оболочки, пациент получает временное облегчение. Эта диагностическая информация становится важной, когда данные дополнительных исследований показывают несколько мест потенциальной патологии. Для такой диагностической блокады, призванной определить четкую локализацию поражения, следует вводить медленно небольшие объемы препарата, хотя эпидуральное распространение препарата к соседнему корешку может встретиться и при использовании малых (2 мл) объемов. В противоположность этому, большие объемы могут вести к более диффузному распространению препарата и, принося облегчение от боли, не дают информации о локализации процесса.

 


Показания и предполагаемый механизм действия.
Считается, что эпидурально введенные кортикостероиды вместе с местными анестетиками оказывают аналгезирующее и противовоспалительное действие. При остром повреждении диска высвобождается способствующий воспалению энзим фосфолипаза-А2. В дополнение к химическому раздражению, грыжевидно выпяченный диск может сдавливать выходящий нервный корешок. Дискомфорт, испытываемый больным, обеспечивается смещением и растяжением нервного корешка грыже диска, околокорешковым отеком, а также сопутствующим воспалением. Кортикостероиды могут уменьшить боль, отек и связанную с ним деформацию корешка.


Показания для выполнения данной блокады – множественное поражение крестцовых и поясничных корешковых нервов, асептические реактивные перидуриты. Эпидуральное введение кортикостероидов также используется для лечения дискогенной боли от разрывов кольца или грыж, которые высвобождают, способствующий воспалению, энзим фосфолипазу-А2. Этот химический раздражитель может вызывать развитие эпидурита (воспаление вентральной части дурального мешка и оболочки корешка).


Другие механизмы, предлагаемые для объяснения паллиативного действия эпидуральных блокад - прямое прерывание ноцептивных импульсов по нерву. Метилпреднизолон задерживает проведение ноцептивного импульса непосредственно по аксону, подобно тому, как это делают местные анестетики.

 


Противопоказания.
а). Технические. Эпидуральные блокады противопоказаны в областях, где эпидуральное пространство повреждено или уничтожено. Особо следует отметить, что эпидуральные блокады следует избегать у больных с врожденными аномалиями или когда ранее была операция. Кроме того, такая блокада не должна проводится больным с системными инфекциями и гнойничковыми поражениями кожи, чтобы уменьшить риск распространения инфекции и потенциальное обсеменение эпидурального пространства. Больные с кровоточащим диатезом и больные на антикоагулянтной терапии не должны быть подвержены эпидуральным блокадам из-за высокого риска кровотечения и образования эпидуральной гематомы.

 
б). Противопоказания к введению стероидов. Эпидуральные блокады с введением кортикостероидов не следует применять у больных с выраженной сердечнососудистой патологией и плохо контролируемой артериальной гипертензией, из-за риска системных кортикостероидных осложнений в виде декомпенсации этих состояний, связанных с задержкой жидкости. Они могут обострить течение или проявить дремлющую инфекцию или повлиять на уровень сахара крови у больных диабетом.

 


Осложнения и побочные реакции.
а). Прокол твердой мозговой оболочки и введение препарата в субарахноидальное пространство. Случайный прокол твердой мозговой оболочки встречается в 0,1- 5% случаев всех эпидуральных блокад. Это может привести к персистирующему вытеканию спинальной жидкости, что снижает внутричерепное давление. Это осложнение проявляется головной болью в вертикальном положении. Головная боль уменьшается в положении лежа на спине, при адекватной гидратации и от приема анальгетиков. Значительные проблемы могут встретиться, если во время прокола твердой мозговой оболочки препарат попадет в субарахноидальное пространство, а не в эпидуральное. В этом случае может наступить спинальная анестезия, а следовательно и угнетение дыхания.

 
б). Повреждение сосудов. Случайная внутрисосудистая инъекция может вызвать местную токсическую анестезию, включая приступы, остановку сердца и смерть. Внутрисосудистое введение кортикостероидов может привести к жжению, боли и даже к анафилактической реакции.


в). Инфекция. Строгое соблюдение асептики является решающим для профилактики поверхностных и глубоких инфекций от эпидуральных блокад. Эпидуральное введение кортикостероидов подавляет адреналовую систему на 2-3 недели и таким образом может проявить системную инфекцию или позволить ей распространиться. Развитие эпидурального абсцесса проявляется усилением боли в спине, температурой и лейкоцитозом. Эпидуральный абсцесс требует быстрого исследования, декомпрессивной хирургической операции, антибиотикотерапии, чтобы минимизировать риск стойких неврологических осложнений.


г). Кровотечение. Эпидуральное кровотечение с образованием гематомы является значительным риском у больных с коагулопатиями и с патологией крови. Нераспознанная артерио-венозная мальформация также может быть причиной кровотечением после эпидуральной блокады. Для уменьшения риска кровотечения необходимо следить за тем, чтобы больной был расслаблен, не было сдавления передней брюшной стенки пациента (в положении лежа на животе), а также прокол следует проводить в маловаскуляризованной срединной области. Инъекция контрастного вещества, еще до введения лекарственного препарата, может помочь подтвердить экстраваскулярную расположенность иглы.


д). Дисфункция мочевого пузыря. Дисфункция мочевого пузыря с уменьшением выделения мочи из-за растяжения стенки, может быть результатом длительной местной анестезии с перерывом нервной импульсации по сакральным корешкам. Перерастяжение мочевого пузыря может ослабить детрузорную мышцу и стать постоянным симптомом.


е). Неврологические осложнения. Неврологические осложнения могут стать результатом прямого проникновения иглы к спинальным нервам или спинному мозгу, токсического действия медикамента, ишемии, сдавления спинного мозга гематомой или абсцессом.


ж) коллапс. Введение больших количеств местных анестетиков может привести к выключению большого количества вазоконстрикторов, берущих начало от 5-11-го грудных узлов пограничного ствола, что может привести к развитию коллапса. С целью профилактики данного осложнения рекомендуется за 15-20 минут до блокады делать иньекцию кофеина. При склонности к артериальной гипотензии премедикацию лучше делать раствором эфедрина.



 

Блокады фасеточного (зигапофизального. межпозвоночного) сустава.

Блокады в фасеточные суставы или вокруг иннервирующего их нерва были предложены для диагностики и лечения боли в спине, причиной которой является спондилоартроз. Хорошо известно, что поясничные фасеточные суставы могут быть источником боли в спине. В настоящее время только диагностическая блокада сустава является надежным и достоверным средством доказательства, что боль исходит именно из этого сустава. Знание четкого генератора боли помогает провести блокаду сустава и потенциально предотвратить ненужное хирургическое вмешательство.

 

 
Внутриартикулярная блокада – общие положения и техника.
Блокады в поясничные фасеточные суставы аналогичны общим периферическим суставным инъекциям. Требуются знания региональной анатомии и инъекционной техники. Данные блокады применяются для блокирования артрогенной боли и, если вводится стероид, уменьшения предполагаемого воспаления в суставе. Точную локализацию инъекции для блокады фасеточного сустава определяют методом флюороскопии и подтверждают положение иглы с помощью контрастного вещества. Нет надежного, ощутимого ориентира для проведения блокады поясничных фасетчатых суставов. Только через флюороскопию можно застраховать себя в том, что игла достигла желаемой локализации в пределах сустава или медиальной ветви соответствующей дорзальной рамы. Кроме того, инъекция контрастного вещества покажет случайное попадание иглы в венозную сеть, что может привести к нежелательному распространению препарата по кровяному руслу. Все поясничные блокады фасетчатых суставов требуют информированного согласия пациента, стерильной обработки операционного поля, стерильной техники. Легкая седация может улучшить переносимость процедуры больным, но требует дополнительного контроля. Больные после диагностической инъекции не должны получать в\в или орально аналгезирующие средства.


Поясничная внутрисуставная блокада фасетчатого сустава выполняется в положении пациента на животе под контролем электронно-оптического преобразователя (в передне-задней, боковой, а иногда и в боковой проекциях). После пункции в сустав обычно вводят от 1 до 2 мл 1-2% раствора лидокаина с добавлением длительно действующего стероида (депо-медрол, дипроспан и др).

 


Блокада медиальной ветви – техника выполнения.
Дугоотросчатый сустав иннервируется медиальными веточками задней (дорсальной) ветви спинномозгового нерва. Каждая медиальная веточка направляется вокруг основания верхнего суставного отростка. В этом месте отходят маленькие веточки нерва к капсуле фасеточного сустава. Иннервация поясничных фасеточных суставов осуществляется с медиальной ветвью спинномозгового нерва на уровне соответствующего сустава и на уровень выше. Например, сустав L4-L5 иннервируется медиальной ветвью L3 и L4 нервов. Таким образом, анестезия этих нервов блокирует фасеточный сустав без прерывания чувствительности от других важных ноцицепторов, таких как вентральный корешок, диск или связки.
При пункции игла направляется к основанию нижнего суставного отростка и к верхней границе основания поперечного отростка. В область локализации медиальной ветви должно быть введено не более чем 0,5 мл анестетика, возможно с добавлением кортикостероида. В течение последующих двух суток пациент должен вести нормальный образ жизни, мониторировать интенсивность своей боли (по визуально-аналоговым шкалам), чтобы помочь врачу оценить результаты блокады.

 

 
Показания к блокадам фасеточных суставов.
а). Общие. Использование интраартрикулярных блокад фасеточных суставов и блокад медиальной ветви помогает в диагностике фасеточного происхождения боли. Рандомизированные контролируемые исследования не подтверждают эффективности внутрисуставных инъекций в лечении поясничных фасеточных суставов, хотя неконтролируемые исследования твердо указывают на положительное влияние этих блокад.


б). Внутрисуставная блокада. Хотя большое число неконтролируемых исследований сообщает об уменьшении боли в спине от внутрисуставных инъекций стероидов в фасеточные суставы, двойное контролируемое исследование указывает, что обезболивающие эффекты не являются характерньм признаком влияния кортикостероидов. С другой стороны, как в контрольной, так и пролеченной группах больных (1-я группа - только растворитель; 2-я группа - активная стероидная инъекция), проведенная блокада давала существенную и длительную пользу. Таким образом, современные знания показывают, что внутрисуставные инъекции в поясничные фасеточные суставы, хотя и не являются панацеей при болях в спине, могут быть в определенных случаях полезными. Все врачи склоняются к мнению, что необходимо продолжить работу в изучении эффективности блокад в лечении спондилоартроза.


в). Блокада медиальной ветви. Блокада медиальной ветви является важным диагностическим инструментом. Боль, которая возобновляется с уменьшением действия этой блокады, вероятно, исходит от обездвиженного сустава. Блокада медиальной ветви выполняется с помощью местной анестезии, что объясняет временность эффекта. По неизвестным причинам, в некоторых случаях эффект оказывается длительным. Блокада медиальной ветви анестетиками может быть использована для прогноза действия радиочастотной деструкции медиальной ветви, которую можно рекомендовать в последующем.

 


Противопоказания.
Противопоказания к инъекциям в фасеточные суставы такие же, как и к другим блокадам, описанным выше.

 


Побочные действия.
Риск от блокады фасеточных суставов включает общие риски -кровотечение, инфекцию, местное повреждение тканей, аллергические реакции или побочные действия препаратов, о которых говорилось ранее. Несоблюдение правил техники блокады может привести к распространению местного анестетика в субарахноидальное пространство с последующей спинальной анестезией. Большинство побочных эффектов от блокады поясничных фасетчатых суставов относятся к вводимому препарату или локальной боли в месте инъекции.

 


 

Блокада крестцово-подвздошного сочленения.


Боли в области крестцово-подвздошного сочленения могут возникать при раздражении ноцицепторов внутри и вокруг сустава.


Показания.
а). хроническая боль в спине и ягодичной области. Прежде, чем рассматривать возможность проведения блокады КПС, следует исключить наличие опухолевых, инфекционных процессов, грыжи диска. Инъекция местного анестетика в КПС несет диагностическую информацию. Если после блокады боль уменьшается, особенно если боль вновь уменьшается после повторной инъекции, то велика вероятность происхождения боли от сочленения в который делалась инъекция. Если боль после блокады КПС не уменьшается, то следует искать ее иную причину.


б). хроническое воспаление в крестцово-подвздошном сочленении (воспалительные артропатии или остеофиты), которое не уменьшается с помощью консервативных методов, но может хорошо среагировать на инъекцию в сочленение кортикостероида.

 

 
Противопоказания.
Общие противопоказания - те же, что и вообще для инъекционной терапии: инфекция, острый перелом, опухоль, кровоточивость, нестабильное общее медицинское состояние, аллергические реакции на локальные анестетики или стероиды.

 


Осложнения и побочное действие.
Кровотечение, инфекции, повреждение местных тканей, аллергические реакции. Побочные эффекты те же, что и при любом введении кортикостероидов и местных анестетиков.

 

 
Техника.
Инъекции в крестцово-подвздошное сочленение выполняются при соблюдении стерильных условий под флюороскопическим контролем после информирования больного и получения его согласия. Наиболее прост нижний доступ к сочленению. Больной находится в положении лежа на животе слегка под углом к неповрежденной стороне, так что визуализируется задняя каудальная порция сочленения. Таким образом, легко можно выполнить пункцию сочленения. После подтверждения под флуороскопом правильного положения иглы в сочленение вводят контраст. В лечебных и диагностических целях применяется местный анестетик - обычно 1 -2 мл 1 -2% раствора лидокаина либо самостоятельно, либо в сочетании с кортикостероидом (депо-медрол, дипроспан, кеналог). После процедуры больного исследуют еще раз на предмет уменьшения боли. Общий объем вводимого вещества - не более 2-2,5 мл.

 
Все внутрисуставные кортикостероидные инъекции имеют риск значительного системного всасывания, и повторные дозы должны быть ограничены из-за возможности развития надпочечниковой недостаточности (подавления функции надпочечников) и ятрогенного синдрома Кушинга. Нет точных клинических критериев для определения числа инъекций. Большинство практических врачей ограничивают число блокад до 3 раз в год с интервалами не более чем в 3 недели.

 


 

Крестцово-копчиковые блокады.


Крестцово-копчиковый сустав -рудиментарный межпозвоночный диск, соединяющий крестец и копчик. Эта область покрыта крестцово-копчиковыми связками. Причины хронической копчиковой боли - хроническое натяжение крестцово-копчиковых связок или боль от рудиментарного диска.


Показания.
Крестцово-копчиковые связки могут быть инфильтрированы местным анестетиком и кортикостероидом в случаях упорных копчиковых болей.

 

 
Противопоказания.
Общие противопоказания для проведения блокад (инфекция, острый перелом, опухоль, кровоточивость, нестабильное медицинское состояние, аллергические реакции на анестетики или стероиды).


Осложнения и побочное действие.
Кровотечения, инфекции, местное повреждение тканей, аллергические реакции. Побочные эффекты могут возникнуть от кортикостероидов и местных анестетиков такие же, как и при других блокадах.

 

 
Техника.
После получения от пациента информированного согласия, в положении больного лежа на животе и под боковой флюороскопией ( в таком положении крестцово-копчиковое сочленение более доступно обзору), иглу проводят вниз к сочленению (лучше до надкостницы крестца) и эту область инфильтрируют 2-3 мл местного анестетика в сочетании с кортикостероидом. В рудиментарный диск также можно проникнуть с блокадой через среднюю линию. Следует быть осторожным, чтобы избежать прохождения через диск к передним структурам.

 

Блокады в нижние конечности


Избирательные блокады в нижние конечности могут практиковаться в дифференциальной диагностике болей в пояснице, корешковой боли, сдавления периферических нервов (туннельные синдромы) и отраженной суставной боли.

Причину боли в бедре и в позвоночнике бывает трудно дифференцировать, поскольку их клинические проявления могут быть одинаковыми, а происхождение - разное. Уменьшение боли после флюроскопически проведенной внутрисуставной бедренной блокады указывает, что терапия должна быть направлена на патологию тазобедренного сустава. Подобно этому, уменьшение боли в ноге после блокады периферического перонеального нерва у головки малоберцовой кости или тибиального нерва в тарзальном канале указывает на некорешковый источник боли. Локализация источника боли таким образом фокусирует лечение на соответствующих структурах и исключает необходимость потенциально дорогих исследований и ошибочных методов.


Показания.
а). Тазобедренный сустав может быть инфильтрирован локальными анестетиками и кортикостероидами в случаях упорных болей в ягодице, бедре, внутренней поверхности колена и паха, при состояниях, причиной которых могут быть изменения в тазобедренном суставе. Боль от остеоартрита может встречаться в случаях, когда рентгенологические изменения еще не обнаруживаются.


б). Больные с болью и парестезией в ноге и тыле стопы могут страдать от туннельного синдрома перонеального нерва или от сдавления корешка L5 (радикулопатии). Изучение состояния нерва и ЭМГ часто может быть использовано для различия этих двух состояний. Иногда может быть двойное поражение - и корешка и периферического нерва. Избирательная блокада корешка и периферического нерва в тесном месте (обычно, у головки малоберцовой кости) помогает отличить относительный вклад двух мест патологии.


в). Подобным образом, боль и расстройство чувствительности (онемение) в стопе, связанная с радикулопатией S1 и синдромом тарзального канала может быть распознана с помощью электродиагностики и селективной блокады.

 


Противопоказания.
Общие противопоказания к блокадам (инфекция, острый перелом, опухоль, кровоточивость, нестабильный медицинский статус, аллергические реакции на местные анестетики и кортикостероиды) также распространяются и на блокады в нижние конечности.

 
Осложнения и побочное действие.
Встречаются кровотечение, инфекция, местное повреждение тканей, аллергические реакции. Побочные эффекты - от местных анестетиков и кортикостероидов.

 


Техника выполнения.
Внутрисуставную блокаду в тазобедренный сустав лучше выполнять под флюороскопическим контролем. После информирования больного и получения согласия на процедуру, больной укладывается на спину. Длинную иглу (лучше для люмбальной пункции) проводят точно вперед и вверх по направлению к большому вертелу в суставную капсулу. В противоположность этому, может быть использован и передне-боковой подход, чтобы избежать повреждения расположенного более медиально нервно-сосудистого пучка. Из выбранной позиции вводят контрастное вещество и визуализируют полость сустава. Блокады периферических нервов, таких как малоберцовый или болыпеберцовый лучше сочетаются с электродиагностической локализацией нерва, чем флюороскопией.

 


Блокада грушевидной мышцы.


При остеохондрозе поясничного отдела позвоночника возможно сдавление седалищного нерва и ягодичной артерии между грушевидной мышце ( при ее повышенном тонусе) и крестцово-остистой связкой. Спазмирование грушевидной мышцы возможно при раздражении L5 и S1 корешков. Диагностировать синдром грушевидной мышцы можно по следующим симптомам:


• болезненность при пальпации области большого вертела бедренной кости и нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения;
• возникновение боли в ягодице и по ходу седалищного нерва во время пассивного приведения бедра с одновременной ротацией его внутрь;
• болезненность при пальпации срединной области ягодицы. У худых пациентов можно путем пальпации ощутить болезненную спазмированную грушевидную мышцу.

 


Техника.
Больной укладывается на живот. Определяются три ориентира – место соединения задней верхней подвздошной ости с крестцом, седалищный бугор и большой вертел бедра. От первой точки проводят линии к латеральному краю седалищного бугра и к наружному краю большого вертела бедренной кости. При соединении точки большого вертела и седалищного бугра получается равнобедренный треугольник. Из вершины угла, образованного двумя первыми линиями, опускается биссектриса, которую в свою очередь делят на три равные части. Точка введения иглы – между нижней и средней третями биссектрисы. Иглу длиной 10-12 см вводят перпендикулярно на глубину 5-6 см до ощущения сопротивления, которое оказывает крестцово-остистая связка. После этого иглу извлекают на 1 см и, направляя ее несколько вверх, под углом 300 к прежней позиции, вновь вводят ее на 1 см вглубь. В лечебных и диагностических целях вводят 5-10 мл местного анестетика.


Осложнения.
Те же, что описаны при других блокадах. Также может быть повреждение седалищного нерва.